Demande d'Installation Oxygénothérapie

Votre demande, directement en ligne

Vous êtes un professionnel de la santé et vous avez besoin de faire une installation pour un nouveau patient en oxygénothérapie court terme ou long terme ?

Vous êtes un hôpital ou une pharmacie ?

Remplissez le formulaire ci-dessous ! Notre équipe vous contactera dans les plus brefs délais pour finaliser la demande d'installation.

TYPE DE DEMANDE D'OXYGÉNOTHÉRAPIE

Type

COORDONNÉES PHARMACIE

COORDONNÉES DE L'HÔPITAL

PRESCRIPTEUR

Si pneumologue, noter le nom de l’hôpital

COORDONNÉES PATIENT

Adresse

PRESCRIPTION COURT TERME

Traitement
Humidificateur
Modalité de l'oxygénothérapie prescrit
S'il s'agit d'oxygène en bouteille, veuillez préciser le type de bouteille :

PRESCRIPTION LONG TERME

Modalité de l'oxygénothérapie prescrite

CHANGEMENT DE PRESCRIPTION

PRESCRIPTION PRÉCÉDENTE: CHAMPS À MODIFIER
NOUVELLE PRESCRIPTION: REMPLIR LES CHAMPS À MODIFIER
Modalité de l'oxygénothérapie prescrit
Date de changement de modalité

STOP THÉRAPIE - REPRISE DE MATÉRIEL

 La date de fin de thérapie est la date de fin de facturation.
 
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