Aanvraag installatie zuurstoftherapie (VitalAire)

Rechtstreeks online!

Bent u zorgverstrekker en hebt u een installatie nodig voor een nieuwe patiënt die zuurstoftherapie moet volgen (lange of korte termijn)?

Bent u arts of apotheker?

Vul dan het onderstaand formulier in! Ons team zal u zo vlug mogelijk contacteren om de installatie-aanvraag af te ronden.

ZUURSTOFTHERAPIE AANVRAAGTYPE

Soort

GEGEVENS APOTHEEK

GEGEVENS ZIEKENHUIS

VOORSCHRIJVER

Indien pneumoloog naam ziekenhuis noteren

GEGEVENS PATIENT

Adres

VOORSCHRIFT KORTE TERMIJN

Behandeling
Bevochtiger
Modaliteit van de Voorgeschreven Zuurstoftherapie
Indien het gaat om zuurstof in zuurstofflessen, gelieve dan het type fles te specifiëren:

VOORSCHRIFT LANGE TERMIJN

Modaliteit van de Voorgeschreven Zuurstoftherapie

VERANDERING VAN VOORSCHRIFT

VORIGE VOORSCHRIFT: TE WIJZIGEN VELDEN
NIEUW VOORSCHRIFT: VUL DE AAN TE PASSEN VELDEN IN
Modaliteit van de Voorgeschreven Zuurstoftherapie
DATUM VAN WIJZIGING VAN DE MODALITEIT

STOP THERAPIE - TERUGNAME MATERIAAL

De datum van einde therapie is de datum waarop de facturatie wordt gestopt.

 

Velden met een * zijn verplicht in te vullen.